Esiste un iter specifico per la diagnosi di celiachia che non si presta a variazioni né ad interpretazioni personali.
Il primo passo è la ricerca sierologica e poi si prosegue con la biopsia della mucosa duodenale in corso di duodenoscopia. Gli accertamenti diagnostici per la celiachia devono necessariamente essere eseguiti a dieta libera (dieta che quindi comprende il glutine).
Per essere specifici al 100% gli esami sierologici che vanno fatti sono il dosaggio sierologico degli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) ed anti-edomisio (EMA) di classe IgA, oltre il dosaggio delle IgA totali.
Se gli esami sierologici indicano una possibile presenza di malattia celiaca si passa alla biopsia e da lì si vedrà lo stato di deterioramento dei villi intestinali causato dalla celiachia.
Il deterioramento viene valutato con la classificazione di Marsh:
- Marsh stadio 1: aumento del numero di linfociti intra-epiteliali, in genere in un numero superiore al 20% degli enterociti.
- Marsh stadio 2: proliferazione delle cripte di Lieberkühn.
- Marsh stadio 3: parziale o totale atrofia dei villi.
- Marsh stadio 4: ipoplasia dell'architettura piccolo intestino.
Questi livelli indicato per l'appunto lo "stato di saluto" dell'intestino al momento della diagnosi e non hanno NULLA a che vedere con un FANTOMATICO grado di celiachia.
La celiachia è UNA sola e non ha gradi né livelli ma solo diversità nei sintomi su ogni persona.
Esiste un caso in cui la biopsia non è necessaria ed è regolamentata dal "protocollo ESPGHAN per la diagnosi di celiachia in età pediatrica ed adolescenziale".
In questi pazienti , con quadro clinico di malassorbimento e sintomi correlati all’assunzione di glutine, in presenza di una positività per anticorpi anti-tTG IgA superiore ad almeno 10 volte il valore soglia, confermata dalla positività per gli EmA IgA e dalla presenza del profilo genetico compatibile (HLA-DQ2 e/o DQ8), si pone diagnosi di celiachia senza ricorrere alla biopsia duodenale
Ci sono poi casi particolari in cui la celiachia non risulta a livello sierologico ma solo in fase di biopsia, e poi esiste la celiachia silente o potenziale.
La Celiachia Potenziale è caratterizzata dal riscontro di anticorpi specifici per la malattia celiaca, in presenza di HLA compatibile, ma in assenza di alterazioni architetturali della mucosa intestinale (Tipo 0, 1 secondo Marsh). I pazienti con Celiachia Potenziale possono o meno presentare sintomatologia clinica; il riscontro di tale condizione è frequente come risultato dello screening di popolazioni a rischio quali familiari di primo grado di celiaci, diabetici o pazienti con altre patologia autoimmunitarie.
Quindi, in pratica, si ha familiarità con la celiachia a livello genetico ma la malattia non è presente in modo evidente con sintomi e disturbi.
La comunità scientifica sta ancora dibattendo su queste casistiche e soprattutto sta studiando quale sia il ruolo della dieta senza glutine su questi soggetti.
Meglio iniziare da subito ad eliminare il glutine o meglio attendere che la malattia si presenti in modo evidente?
Al momento non c'è ancora una risposta unica e certa quindi è importantissimo seguire le indicazioni del proprio medico curante.
Dopo la diagnosi esiste la fase del follow-up che spesso viene sottovalutata ma è estremamente importante.
In cosa consiste e a cosa serve?
Consiste in un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e, successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze) è sufficiente per verificare la compliance alla DSG, verificare la comparsa di malattie auto-immuni e/o al- terazioni metaboliche (che possono comparire anche in soggetti celiaci trattati) e soprattutto, diagnosticare precocemente l’eventuale comparsa di complicanze. Ad ogni controllo, il soggetto celiaco dovrebbe essere sottoposto a: visita medica, valutazione dietetica, controllo dell’emocromo e do- saggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe IgA (o IgG se vi è deficit delle IgA).
Una cosa importantissima: NON ELIMINATE IL GLUTINE senza motivo, prima della diagnosi definitiva di celiachia.
NON Diagnosticatevi da soli intollerante, malattie e allergie.
NON fermatevi al primo parere medico ma approfondite sempre.
Vi lascio qui sotto un estratto della Gazzetta ufficiale della Repubblica Italiana (n.191/2015) in cui si trova il protocollo per la diagnosi e il follow up della celiachia.
È lungo e scritto in linguaggio tecnico ma se avete voglia di approfondire è il testo perfetto.
IL FOLLOW-UP DELLA CELIACHIA E IL PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI La celiachia, o malattia celiaca (MC), eè una patologia di tipo autoimmunitario, primariamente localizzata nell’intestino tenue ma di natura sistemica, scatenata dall’ingestione di glutine nei soggetti geneticamente predisposti. La MC è una delle patologie permanenti più frequenti, in quanto colpisce circa l’1% della popolazione generale su scala nazionale e mondiale.
La malattia è più frequente nel genere femminile (1,5 - 2 volte rispetto ai maschi), nelle popolazioni di origine indoeuropea ed in alcuni gruppi a rischio, come di seguito precisato. Le cause necessarie della celiachia sono:
1. la presenza dei geni predisponenti DQ2 e/o DQ8 legati al sistema di istocompatibilità HLA;
2. l’ingestione di cereali contenenti glutine (frumento, orzo e segale). Il glutine è la frazione proteica principale del frumento (circa 80%) e la proteina maggiormente rappresentata nella dieta della popolazione europea (10-20 g/die).
A parte la predisposizione genetica e l’ingestione di glutine, altri fattori ambientali sembrano giocare un ruolo nel modulare il rischio di sviluppare celiachia, quali la tipologia del microbioma intestinale, specie nelle prime epoche della vita, la nutrizione infantile o le infezioni, le modalità del parto. Al fine di assicurare un percorso diagnostico appropriato mediante l’adozione del presente protocollo clinico concordato, la diagnosi di celiachia è effettuata o confermata solo dai presidi accreditati con il Servizio sanitario nazionale e in possesso di documentata esperienza in attività diagnostica specifica per la celiachia, nonché di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, appositamente individuati, mediante atto formale, dalle Regioni e dalle Provincie Autonome di Trento e Bolzano.
TABELLA 1 Situazioni nelle quali è indicata una valutazione sierologica per la celiachia:
- Sintomi e segni suggestivi - Disturbi intestinali cronici (dolore addominale, stipsi, diarrea, meteorismo) - Stomatite aftosa ricorrente - Ipoplasia dello smalto dentario - Ipostaturalità - Ipertransaminasemia - Sideropenia (con o senza anemia) - Stanchezza cronica - Rachitismo, osteopeniaù
Gruppi a rischio - Familiarità per celiachia - Deficit selettivo IgA sieriche - Patologie autoimmuni associate (soprattutto diabete dipo 1 e tiroidite) - s. di Down - s. di Turner - s. di Williams
- Dermatite erpetiforme - Anomalie dello sviluppo puberale - Orticaria ricorrente - Disturbi della fertilità (abortività spontanea, menarca tardivo, menopausa precoce, infertilità) - Epilessia con calcificazioni endocraniche ed altre patologie neurologiche (atassia, polineurite, etc.) - Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa)
STRATEGIE DIAGNOSTICHE Sistema maggiore di istocompatibilità di II tipo HLA L’importanza diagnostica del HLA risiede nel suo valore predittivo negativo, dato che la negatività per entrambi gli aplotipi rende decisamente improbabile la diagnosi di malattia celiaca. Quindi nella pratica diagnostica della celiachia, il ruolo principale della tipizzazione HLA è quello di escludere la malattia celiaca, in particolare negli individui appartenenti a gruppi a rischio di sviluppo di malattia, come ad esempio parenti di primo grado di pazienti celiaci. La negatività del HLA in questi individui, rendendo improbabile lo sviluppo di malattia celiaca, rende inutile lo screening successivo con metodiche sierologiche. Sempre sfruttando il suo elevato valore predittivo negativo, la tipizzazione HLA andrebbe poi offerta ai pazienti con diagnosi incerta di celiachia, come in caso di negatività per la sierologia e alterazioni mucosali lievi, o utilizzata nell’approccio al paziente a dieta senza glutine con pregres- sa diagnosi dubbia.
Sierologia La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifici, diretti contro un auto-antigene, ovvero la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), e contro la gliadina deaminata (DGP). Gli anticorpi antiendomisio (EMA) sono rivolti contro la transglutaminasi extracellulare. Eccezion fatta per gli anti-DGP, gli anticorpi utili per la diagnosi appar- tengono alla classe IgA, ma in individui affetti da deficit di IgA è utile ricercare lo stesso tipo di anticorpi di classe IgG. Vi è evidenza che alti valori di anti-TG2 predicono meglio la presenza di atrofia dei villi rispetto a valori bassi o intermedi. In particolare, vi è una forte associazione tra valori di anti-TG2 superiori di 10 volte il cut-off dell’assay e la presenza di atrofia dei villi. Questo concetto è alla base del nuovo approccio diagnostico proposto dalle linee guida pediatriche, ove la presenza in un soggetto con sintomi suggestivi di celiachia, di un valore di anti-TG2 superiore 10 volte il cut-off, associato alla positività degli EMA (ottenuta su un altro campione di sangue) e alla compatibilità dell’HLA, permette la diagnosi di celiachia, evitando la biopsia. Nei soggetti asintomatici a rischio con positività per l’HLA invece, gli anti-TG2 vanno determinati una volta ogni 2-3 anni o in caso di comparsa di sintomatologia suggestiva di celiachia. Gli anticorpi tipici della celiachia vanno testati quando il soggetto e a dieta libera, contenente glutine, e la prima volta vanno associati a una determinazione delle Ig totali, per escludere un deficit di IgA, condizione morbosa che può causare falsi negativi e che tra l’altro è in associazione con la celiachia.
Biopsia e istologia La biopsia viene eseguita mediante esofagogastroduodenoscopia. L’importanza del campionamento multiplo è dovuta a una possibile distribuzione non omogenea delle alterazioni mucosali (lesioni patchy), che potrebbero quindi non esser individuate in caso di campionamento singolo. Per quanto riguarda le sedi del campionamento, andrebbero prelevati almeno 4 frammenti dalla seconda/terza porzione del duodeno e almeno uno dal bulbo. Una seconda biopsia va considerata in caso di pazienti che pur essendo a dieta senza glutine rimangono sintomatici, mentre non è necessaria, almeno per quanto riguarda i pazienti in età pediatrica, nei celiaci a dieta senza glutine che presentino risoluzione della sintomatologia e negativizzazione della sierologia. L’aspetto istologico dell’intestino del soggetto celiaco presenta diversi gradi di severità, andando dall’infiltrazione linfocitaria fino all’atrofia completa dei villi. La descrizione delle lesioni va effettuata in accordo alle classificazioni riconosciute a livello internazionale, considerando l’infiltrazione linfocitaria, l’atrofia dei villi, l’iperplasia delle cripte, il rapporto villi/cripte. Fondamentale è il corretto orientamento della biopsia.
FOLLOW UP: tempi ed indagini Un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e, successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze) è sufficiente per verificare la compliance alla DSG, verificare la comparsa di malattie auto-immuni e/o al- terazioni metaboliche (che possono comparire anche in soggetti celiaci trattati) e soprattutto, diagnosticare precocemente l’eventuale comparsa di complicanze. Ad ogni controllo, il soggetto celiaco dovrebbe essere sottoposto a: visita medica, valutazione dietetica, controllo dell’emocromo e do- saggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe IgA (o IgG se vi è deficit delle IgA). Gli accertamenti ematici per la valutazione del metabolismo del ferro (sideremia e ferritinemia) e la folatemia vanno eseguiti solo al primo controllo e, se alterati, ripetuti ai successivi fino alla normalizzazione.
Inoltre, il dosaggio di sideremia, ferritinemia e folatemia va eseguito in caso i valori di emoglobinemia e/o volume globulare medio risultino alterati.
Per quanto attiene la valutazione dell’autoimmunità per tireopatia, presente in circa il 5% dei celiaci, va effettuato come segue: dosaggio TSH e anticorpi anti TPO alla diagnosi: 1) entrambi nella norma → TSH ogni 3 anni 2) entrambi alterati → 3 tireopatia autoimmune (percorso se- guente ben codificato per tale patologia in esenzione) 3) uno dei due alterato → endocrinologo per valutare tireopatia autoimmune (con seguente percorso come punto 2) Altri esami strumentali e specialistici vanno effettuati se la valutazione clinica lo suggerisce. Nell’adulto, la densitometria ossea andrebbe eseguita di routine una volta almeno, dopo 18 mesi di dieta senza glutine e ripetuta periodicamente su indicazione del curante, solo se patologica o vi siano indicazioni cliniche.
COSA NON VA FATTO Eseguire la dieta senza glutine «per prova» Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA) per la diagnosi di celiachia Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente durante il follow up il dosaggio degli anti-tTG. Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento della diagnosi e durante il follow up nei bambini celiaci. Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafilattici, anche ga- strointestinali, che appaiono in stretta relazione temporale con l’assun- zione del glutine
Con affetto, ma sempre senza glutine.
V.
